*

 *








פרטי הילד/ה :
 *
 *
 *
 *
 *
 *

האם הילד הולך לבד בסוף יום ?  *


ארוחת צהריים (נא לבחור) :  *











פרטי ההורים :
 *
 *






 *
 *








הצהרת בריאות הילד/ה :
אני מצהיר/ה כי (נא לבחור):  *











 *
אופן תשלום:  *





 *